Załącznik nr 3 

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)1)

z wykonania zadania publicznego
........................................................
(nazwa zadania)

w okresie od ........... do ............,
określonego w umowie nr ..............,
zawartej w dniu .................................................., pomiędzy
........................................................ a ..................................................
(nazwa organu zlecającego)                       (nazwa organizacji
pozarządowej*/podmiotu*/
jednostki organizacyjnej*)

Data złożenia sprawozdania: ...........

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1.  Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie? Jeśli nie - dlaczego?

 	

2.  Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców2)

 	

3.  Liczbowe określenie skali działań, zrealizowanych w ramach zadania (należy użyć tych samych miar, które były zapisane w ofercie realizacji zadania, w części II pkt 5).

 	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1.  Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.

	Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)

	Całość zadania 
(zgodnie z umową) 
	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)*
	Bieżący okres sprawozdawczy - w przypadku sprawozdania końcowego - za okres realizacji zadania	
		koszt całkowity

	z tego z dotacji

	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	koszt całkowity

	z tego z dotacji

	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	koszt całkowity

	z tego z dotacji

	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Ogółem

2.  Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
 
Źródło finansowania

	Całość zadania (zgodnie z umową)	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)*	Bieżący okres 
sprawozdawczy - w przypadku sprawozdania końcowego - za okres realizacji zadania	
 	zł
	%	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji
	 	 	 	 	 	 	
Koszty pokryte z finansowych środków własnych, środków 
z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów* 

(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania
............................. zł)

 	 

 	 

Ogółem:

	 	100%

	 	100%

	 	100%

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

3.  Zestawienie faktur (rachunków)3)
 
Lp.

	Numer dokumentu księgowego
	Numer
pozycji kosztorysu
	Data	Nazwa wydatku	Kwota (zł)	Z tego ze 
środków pochodzących 
z dotacji (zł) 	

	 	 	 	 	 	 	

Cześć III. Dodatkowe informacje
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Załączniki:4)
1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
4. .....................................................
5. .....................................................

Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.),
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

Poświadczenie złożenia sprawozdania

 	

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

 	

 	

 	

______
*  Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego.

1)  Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
2)  Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
3)  Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda z faktur (rachunków) powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią organizacji*/podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji.

W przypadku wspierania zadań publicznych Zleceniodawca może żądać faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków Zleceniobiorcy. W związku z tym Zleceniodawca może rozszerzyć tabelę "Zestawienie faktur (rachunków)" - punkt II.3 - poprzez dodanie kolumny "z tego finansowanych ze środków własnych".

Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami i udostępniać podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych.

4)  Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych).